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Ultraschallgesteuerte periphere Venenpunktion bei schlechtem Venenstatus

Ultrasound-guided peripheral venepuncture under poor venous conditions

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Zusammenfassung

Die Anlage einer peripheren Venenverweilkanüle ist eine invasive Routinemaßnahme, deren Komplikationen häufig unterschätzt werden. Bei schwierigen Venenverhältnissen sind häufig mehrere Punktionsversuche erforderlich, die zeitaufwendig, für Patienten unnötig schmerzhaft und trotzdem nicht immer erfolgreich sind. Durch die enge anatomische Lagebeziehung von Venen und Nerven am Arm sind punktionsbedingte Nervenschäden keine Seltenheit. Trotz noch limitierter Datenlage konnte gezeigt werden, dass sonographisch geführte periphere Venenpunktionen der traditionellen Landmarkentechnik in Bezug auf Erfolgsraten, Zeitersparnis, Komplikationsvermeidung und Patientenzufriedenheit überlegen sind. Um die sonographische Punktionstechnik für Gefäßzugänge erfolgreich in Routineabläufe zu integrieren, ist eine strukturierte Aus- und Weiterbildung Voraussetzung. Diese muss sowohl anatomische Kenntnisse, Kenntnisse der Ultraschallbildgebung und Training der sonographischen Nadelführungstechniken beinhalten.

Abstract

Placement of a peripheral indwelling venous catheter is a routinely performed invasive procedure, in which complications are often underestimated. In difficult venous conditions multiple puncture attempts are often required, which are time consuming, unnecessarily painful for the patients and nevertheless not always successful. Due to the close anatomical relationship between superficial veins and peripheral nerves in the arm, puncture-related nerve injury is not uncommon. Despite limited data it could be shown that ultrasound-guided peripheral venepunctures are superior to traditional landmark techniques in terms of success rates, time saving, avoidance of complications and patient satisfaction. In order to successfully integrate the sonographic puncture technique for vascular access into routine processes, a structured training and further education are prerequisites. This must include anatomical knowledge, basic knowledge of ultrasound formation and training in sonographic needle guidance techniques.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

R.J. Litz: A. Finanzielle Interessen: USRA Medical Education Geschäftsführer. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Sprecher der Sektion Anästhesiologie der DEGUM | Mitgliedschaft: BDA, DEGUM. D. Radny: A. Finanzielle Interessen: D. Radny gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Arzt in Weiterbildung an der Klinik für Anästhesie, Intensiv und Notfallmedizin Rhein-Mass-Klinikum Würselen | Mitgliedschaft: BDA, DEGUM. G.C. Feigl: A. Finanzielle Interessen: G.C. Feigl gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Professor an der Universität Witten/Herdecke; Institut für Anatomie und klinische Morphologie. Professur für klinische Anatomie; Lehrtätigkeit und Forschungstätigkeit | Mitgliedschaften: DEGUM; AG (Anatomischen Gesellschaft); EACA (European Association of Clinical Anatomy) | Wissenschaftsrat der ÖNR (Österreichische Gesellschaft für Neuraltherapie); Wissenschaftlicher Beirat der Firma MOVIDO; Ehrenmitglied der griechischen Gesellschaft für Neuraltherapie. T. Mäcken: A. Finanzielle Interessen: T. Mäcken gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt der Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Schmerzmedizin BG Universitätsklinikum Bergmannsheil Bochum | Mitgliedschaften: DEGUM ehemals Sektionsleiter der Sektion Anästhesiologie; Mitglied in dem Wissenschaftlichen Arbeitskreis Ultraschall in der Anästhesiologie und Intensivmedizin; DGAI, BDA und DGSS | Geschäftsführer USRA Medical Education. P. Schwarzkopf: A. Finanzielle Interessen: Vortragstätigkeit für Pajunk, Canon, Mindray im Rahmen von Weiterbildungsveranstaltungen und Kongressen. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt an der Klinik für Anästhesiologie, Intensiv‑, Schmerz- und Palliativmedizin, Sana Kliniken Leipziger Land | Mitgliedschaften: DEGUM, ESRA, DGAI, BDA. A.B Röhl: A. Finanzielle Interessen: A. Röhl gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Chefärztin der Klinik für Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin Rhein-Mass-Klinikum Würselen | Mitgliedschaften: DEGUM, DGAI.

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T. Fuchs-Buder, Nancy

A.R. Heller, Augsburg

M. Rehm, München

M. Weigand, Heidelberg

A. Zarbock, Münster

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CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Eine mehrfach voroperierte 45-jährige Patientin berichtet im Rahmen einer weiteren Operationsvorbereitung von äußerst schwierigen Venenverhältnissen. Was sollten Sie der Patientin hinsichtlich aktueller Erkenntnisse erläutern?

Gründe für schwierige Venenverhältnisse sind Adipositas, vorangegangene Chemotherapie über periphere Venen oder i.v.-Drogen-Abusus.

Schwierige Venenpunktionen können von Erfahrenen in der Regel erfolgreich und ohne Probleme durchgeführt werden.

Die am Arm zahlreich vorhandenen Venenklappen verhindern häufig den Kanülenvorschub.

Bei schwierigen Venenverhältnissen am Arm sollte der venöse Zugang an Unterschenkel- oder Fußrückenvenen angelegt werden.

Bei schwierigen Venenverhältnissen sollte elektiv ein zentraler Venenkatheter angelegt werden.

Eine Patientin berichtet, dass vorhergegangene Anlagen peripherer Venenverweilkanülen wiederholt zu wochenlang anhaltenden Schmerzen und Gefühlsstörungen geführt hätten. Welche Ursache nehmen Sie für die geschilderten Symptome am ehesten an?

Die Patientin ist übermäßig ängstlich und schmerzempfindlich.

Es könnte sich um punktionsbedingte Nervenschäden handeln.

Die Punktionen erfolgten am ehesten durch Anfänger.

Vermutlich haben sich die Punktionsstellen infiziert.

Es besteht eine Unverträglichkeit gegen das Punktionsmaterial.

Welche anatomische Besonderheit sollte bei jeder peripheren Venenpunktion (und insbesondere auch bei ultraschallgesteuerten Punktionen) bei der Auswahl der zu punktierenden Vene beachtet werden?

Venen weisen am Arm einen konstanten, geradlinigen Verlauf auf.

Venen am Arm haben untereinander zahlreiche Zuflüsse und Anastomosen.

Das Gefäßlumen peripherer Venen am Arm nimmt konstant von distal nach proximal zu.

Subfaszial gelegene Venen haben einen größeren Durchmesser als epifasziale Venen.

Unterarmvenen weisen besonders viele Venenklappen auf.

Was ist hinsichtlich der anatomischen Lage von Venen und Nerven insbesondere auch hinsichtlich möglicher Komplikationen zu beachten?

Oberflächennahe (epifasziale) Venen verlaufen selten in der Nachbarschaft peripherer Nerven.

Sensorische Nerven verlaufen am Unterarm häufig in enger Nachbarschaft zu peripheren Venen.

Nervenschäden treten nur bei Punktionen in der Ellenbeuge auf.

Nervenschäden durch Venenpunktionen sind am Handrücken nicht berichtet.

Periphere Nerven verlaufen am Arm immer tief zur Vene.

Was trifft typischerweise auf punktionsbedingte Nervenschäden durch Anlage peripherer Venenverweilkanülen zu?

Nervenverletzungen können zur Ausbildung neuropathischer Schmerzen führen.

Nervenschäden heilen innerhalb von wenigen Tagen folgenlos ab.

Nervenschäden nach Venenpunktionen betreffen vorrangig motorische Nerven.

Nervenschäden treten mit einer Inzidenz von ungefähr 1/100.000 auf.

Nervenschäden können durch Sonographie immer vermieden werden.

Sie entschließen sich zu einer sonographiegestützten peripheren Venenpunktion. Was müssen Sie bei der Durchführung beachten?

Das offene Lumen der punktierten Vene muss das Vierfache des Kanülendurchmessers aufweisen.

Das offene Lumen der punktierten Vene muss mindestens 4 mm betragen.

Oberflächliche Venen sind sonographisch einfacher zu punktieren als Venen im subkutanen Fettgewebe.

Sehr oberflächliche Venen werden durch die aufliegende Schallsonde eher komprimiert als tiefer gelegene Venen.

Zur Verminderung des Infektionsrisikos müssen möglichst kurze Punktionskanülen verwendet werden.

Was ist bei einer ultraschallgesteuerten peripheren Venenpunktion in Bezug auf die Punktionstechnik zu beachten?

Nur in der In-plane-Technik ist der Kanülenvorschub sichtbar.

Die In-plane-Technik ermöglicht eine genauere Punktion als die Out-of-plane-Technik.

In der Out-of-plane-Technik ist die Kanülenspitze nicht identifizierbar.

Das Elevationsartefakt hat besonders in der Out-of-plane-Technik Nachteile bezüglich der Punktionsgenauigkeit.

In der Out-of-plane-Technik kann die Vene ebenfalls zielgenau punktiert werden.

Was ist für sonographiegestützte Venenpunktionen belegt bzw. empfohlen?

Sonographisch geführte periphere Venenpunktionen sind technisch einfacher als zentrale Venenpunktionen.

Vor der sonographischen Punktion zentraler Venen muss die periphere Venenpunktion sicher beherrscht werden.

Sonographisch geführte periphere Venenpunktionen können von Ungeübten schnell und einfach erlernt werden.

Sonographisch geführte Venenpunktionen sind technisch anspruchsvoll und erfordern eine gute manuelle Sonographietechnik.

Sonographische Venenpunktionen sind nur mit Hochfrequenzsonden > 15 MHz sicher durchführbar.

Was ist bei der Sondenauswahl und Geräteeinstellung für die ultraschallgesteuerte Punktion peripherer Venen zu beachten?

Zur peripheren Venenpunktionen können bei modernen Ultraschallgeräten alle verfügbaren Voreinstellungen äquivalent verwendet werden.

Zur Punktion sollten periphere Venen möglichst zentral und echofrei eingestellt werden.

Sonden mit einer breiten Auflagefläche bieten eine bessere Übersicht und sind für periphere Venenpunktionen besonders gut geeignet.

Ultraschallsonden mit einer schmalen Auflagefläche (2 cm) sind nur für die Venenpunktion bei Kindern geeignet.

Die Anwendung des Farbdopplers muss bei der peripheren Venenpunktion obligat erfolgen, um versehentliche arterielle Punktionen zu vermeiden.

Sie konnten bei der Patientin eine periphere Unterarmvene erfolgreich im ersten Versuch punktieren. Was beachten Sie bei der sonographischen Lagekontrolle des Katheters?

Der Kunststoffkatheter kann im Gefäß sonographisch wegen fehlender Echogenität nicht dargestellt werden.

Das Schichtdickenartefakt kann eine intravasale Kanülenlage vortäuschen.

Kunststoffkatheter und Stahlkanüle können in situ sonographisch nicht differenziert werden.

Der Kunststoffkatheter kann in situ nur in der langen Achse dargestellt werden.

Der Kunststoffkatheter kann von Venenklappen aufgrund vergleichbarer Echogenität in situ nicht differenziert werden.

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Litz, R.J., Radny, D., Feigl, G.C. et al. Ultraschallgesteuerte periphere Venenpunktion bei schlechtem Venenstatus. Anaesthesiologie 72, 212–226 (2023). https://doi.org/10.1007/s00101-022-01228-2

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