Zánět pohrudnice: příčiny, příznaky, možnosti a doba léčby a komplikace

Zánět pohrudnice (pleuritida) je velmi nepříjemné onemocnění, které každý rok postihuje milióny lidí na celém světě. V tomto článku se dozvíte nejen co zánět pohrudnice je, ale povíme si i něco o jeho hlavních příznacích, příčinách vzniku, možnostech a odhadované délce léčby a komplikacích.

Co je zánět pohrudnice?

Zánět pohrudnice (odborně pleuritida nebo pleuritis) je zánět tkáně (pleury), která se nachází mezi plícemi a hrudníkem (proto se jí také česky říká pohrudnice).

Tato tkáň se skládá ze dvou vrstev (vnitřní neboli viscerální a vnější neboli parietální), mezi kterými se za normálních podmínek nachází malé množství tekutiny (takzvaná pleurální tekutina).

To je velice důležité při dýchání, kdy se plíce a hrudník rozpínají a stahují a díky pleurální tekutině mezi listy pleury je pak dýchání snadné a nebolestivé. Při zánětu pohrudnice dochází k porušení hladkých kontur jednotlivých listů pleury a někdy i ke zmnožení pleurální tekutiny (vzniká takzvaný pleurální výpotek neboli laicky "voda na plicích").

To vede k tomu, že při dýchacích pohybech se listy pleury po sobě hladce nepohybují, ale "drhnou", což se projeví typickou ostrou bolestí na hrudi při nádechu a dalšími příznaky (viz. dále) (1).

Příznaky pleuritidy

Nejčastějším příznakem zánětu pohrudnice je ostrá, bodavá bolest na hrudi při hlubokém nádechu. Někdy může tato bolest také vystřelovat do ramene.

Pleuritická bolest se často zhoršuje při kašli, kýchání nebo pohybu a naopak při mělkém dýchání dochází ke zmírnění bolesti.

Dalšími častými projevy zánětu pohrudnice jsou dušnost a suchý kašel.

Z klinického hlediska se zánět pohrudnice rozděluje na dva typy, na takzvanou suchou pleuritidu, kdy se netvoří výpotek (nadměrné množství tekutiny) a nemoc vzniká jen "podrážděním" pleury a na vlhkou pleuritidu, která je charakterizovaná zmnožením tekutiny v pleurální dutině (tedy výpotkem).

Jaké jsou příčiny zánětu pohrudnice?

Mezi časté příčiny zánětu pohrudnice patří virové infekce, zejména pak infekce vyvolané chřipkovými viry. Z toho tedy vyplývá, že pleuritida je častou komplikací chřipky nebo virových zápalů plic (1).

Mezi méně časté příčiny pleuritidy patří:

• Bakteriální infekce (například zápal plic nebo tuberkulóza)
• Plísňové a parazitární infekce
• Plicní embolie (náhlé zablokování plicní tepny krevní sraženinou)
• Autoimunitní choroby, jako jsou systémový lupus erythemadodes (SLE) nebo revmatoidní artritida (RA)
• Rakovina (zejména rakovina plic, lymfom, mezoteliom nebo jiné nádory pleury)
• Stavy po operacích v hrudní dutině (zejména po výkonech na srdci, jako je aortokoronární bypass, apod.)
• Nenádorová onemocnění plic (například lymfangioleiomyomatóza - LAM, azbestóza, sarkoidóza, apod.)
• Zánětlivá onemocnění střev (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, apod.)
• Familiární středomořská horečka (dědičné onemocnění, které se často projevuje horečkou a otoky lymfatických uzlin v břiše a okolí plic)
• Poranění hrudníku (například při tupém nárazu nebo po fraktuře žeber může vzniknout zánět pohrudnice)
• Zánět slinivky břišní (pankreatitida) - pleura se nachází v těsné blízkosti slinivky a její zánět se tak může rozšířit až na pohrudnici

Pleuritida také může vzniknout jako nežádoucí účinek některých léčiv, a to zejména derivátů alkaloidů, používaných v neurologii a psychiatrii, jako jsou ergotamin (lék užívaný například v léčbě migrény), bromokryptin (lék užívaný například v léčbě Parkinsonovy choroby) nebo dantrolen (lék užívaný v léčbě maligní hypertermie, což je velmi vzácná komplikace celkové anestézie) (2).

A někdy příčinu vzniku zánětu pohrudnice nelze zjistit vůbec.

Diagnostika zánětu pohrudnice

Lékař obvykle diagnostikuje pleuritidu na základě příznaků onemocnění, se kterými přicházíte (bodavá bolest při nádechu, zhoršující se při kašli a zlepšující se při mělkém dýchání). Svou diagnózu si může nechat potvrdit následujícími vyšetřeními (1):

• Poslech: lékař si s pomocí fonendoskopu poslechne váš hrudník a pokud uslyší zřetelné suché, praskavé zvuky při nádechu, je to signálem, že můžete mít zánět pohrudnice.
• Rentgen plic: rentgen plic je v diagnostice zánětu pohrudnice pomocným vyšetřením. Hodnotí se zejména přítomnost pleurálního výpotku (tedy nadměrného množství tekutiny v pleurální dutině), což je jednou ze známek takzvané vlhké pleuritidy, spojené s tvorbou výpotku. Přítomnost výpotku ovšem nemusí znamenat, že máte zánět pohrudnice . K jeho zmnožení totiž dochází i při dalších onemocněních, jako jsou zápal plic, nádory nebo srdeční selhání. Nicméně spolu s typickými příznaky pleuritidy je přítomnost výpotku na RTG dalším signálem, který lékaři pomůže stanovit správnou diagnózu. Protože na skiagramu (RTG) hrudníku se zachytí jen větší výpotky (cca nad 300 ml), často se používá ještě ultrazvuk, který je citlivější a dokáže zachytit i menší výpotek.   
• Ultrazvukové vyšetření: hodnotí se zejména přítomnost výpotku v pleurální dutině, vyšetření je citlivější než RTG.
• CT vyšetření: v případě podezření na zánět pohrudnice vyvolaný ucpáním plicních tepen krevní sraženinou (plicní embolie) se provádí specializované CT vyšetření (takzvané angio CT nebo CT angiografie) pro potvrzení plicní embolie.  
• Odběr krve: biochemické vyšetření krve se při zánětu pohrudnice provádí za účelem zjištění hladiny zánětlivých markerů v krvi, jako jsou CRP nebo prokalcitonin (to lékaři pomůže odlišit virovou infekci od bakteriální infekce), vyšetření D-dimerů (to jsou bílkovinné zbytky, které se v těle tvoří vždy, když někde vznikne krevní sraženina - negativní D-dimery lékaři pomohou vyloučit zánět pohrudnice z důvodu plicní embolie, ale u starších lidí často toto vyšetření nemá význam, protože prakticky všichni mají D-dimery pozitivní, i když plicní embolii nemají) a dalších ukazatelů.
• Biopsie: jedná se o odběr buněk z pleurálního výpotku (pohrudniční dutina se napíchne jehlou, výpotek se "nasaje" a odešle na cytologické vyšetření, které zkoumá, zda nejsou ve výpotku přítomny nádorové buňky). Toto vyšetření se používá zejména v případě podezření na nádor plic nebo pleury.

Ne vždy je nutné provádět všechna výše uvedená vyšetření, vždy záleží na vašem zdravotním stavu, na charakteru onemocnění a také na rozhodnutí vašeho lékaře. Pokud vás píchá na hrudi při nádechu a jsou přítomny typické suché třecí šelesty při poslechovém nálezu, většinou není nutné provádět žádná další vyšetření a lze rovnou stanovit diagnózu zánětu pohrudnice.

Léčba pleuritidy

Léčba zánětu pohrudnice je založena na zmírnění příznaků onemocnění (tedy zejména na léčbu bolesti) a v některých případech i na léčbě základní příčiny onemocnění (3). 

Při správné a rychlé léčbě nezanechává zánět pohrudnice obvykle žádné trvalé následky na plicích.

Léčba bolesti

Léčba bolesti při zánětu pohrudnice zahrnuje následující léky a postupy:

• Léky proti zánětu a bolesti: používá se hlavně paracetamol (Paralen, Panadol) a nesteroidní protizánětlivé léky (antiflogistika), jako je například ibuprofen. 
• Léky proti kašli: zejména sirupy na kašel, které obsahují kodein. Ten má tlumivé účinky a pomáhá tlumit nejen kašel, ale i pleuritickou bolest.
• Spaní na postiženém boku: je zajímavé, že když budete spát na stejném boku, jako je pleuritidou postižená strana hrudníku, přináší to často úlevu od bolesti.
• Dostatek odpočinku
• Hluboké dýchání a odstranění hlenů: jakmile bolest poleví, měli byste pomalu začít opět zhluboka dýchat a snažit se vykašlat (odstranit) hlen z plic. Jinak hrozí vznik komplikací, zejména zápalu plic.

Léčba vyvolávající příčiny

Příčin zánětu pohrudnice je celá řada a pokud se chcete pleuritidy zbavit, musíme vyléčit vyvolávající příčinu. K tomu se používají následující postupy:

• Klidový režim: nejčastější příčinou zánětu pohrudnice je virová infekce. V takovém případě vám lékař doporučí klid na lůžku, odpočinek, dostatek tekutin, případně užívání léků proti bolesti a zánětu (viz. výše) a onemocnění samo odezní do několika dní. 
• Antibiotika: pokud je příčinou pleuritidy bakteriální infekce (pneumonie nebo tuberkulóza), budete užívat antibiotika, a to buď ve formě tabletek nebo přímo do žíly. V takovém případě může být nutná hospitalizace v nemocnici.
• Punkce pleurálního výpotku: pokud máte vlhkou pleuritidu spojenou s tvorbou výpotku, může vám lékař provést jeho punkci (napíchne pleurální dutinu a výpotek jehlou odsaje). Punkce výpotku se provádí v lokální nebo celkové anestézii a budete muset několik dní zůstat v nemocnici. Vlhká pleuritida často vzniká při masivní plicní embolii nebo bakteriálních zánětech (kdy může dojít až ke vzniku abscesů s kolekcí hnisu v hrudní dutině, čemuž se odborně říká empyém hrudníku). Kromě punkce výpotku budete při vlhké pleuritidě také užívat další léky (antibiotika při bakteriálním zánětu nebo empyému a léky na ředění krve při plicní embolii). Ne vždy je nutné výpotek punktovat a tento výkon se provádí většinou až tehdy, když vás trápí silná dušnost a další nežádoucí projevy spojené s "vodou na plicích". 
• Léčba nádorového onemocnění: pokud je pleuritida způsobena nádorem, budete muset podstoupit jeho léčbu, která závisí na typu nádoru. U některých nádorů postačí radioterapie a chemoterapie, zatímco u jiných druhů nádorů je nutná operace, při které vám mohou lékaři odstranit část plíce nebo celou plíci a pleuru.
• Léčba zánětu slinivky a zánětlivých střevních onemocnění: někdy může být zánět pohrudnice způsoben i zánětem slinivky či střevními chorobami. Pak vám bude nasazena příslušná léčba, obvykle zahrnující antibiotika a další léky, podle konkrétního onemocnění. 
• Změna léků: pokud je zánět pohrudnice vyvolán užíváním některých léků, lékař vám může změnit jejich dávkování nebo je nahradit jinými léky.
• Léčba autoimunitních chorob: zánět pohrudnice v důsledku autoimunitních chorob se léčí s pomocí léků na autoimunitní choroby (obvykle kortikosteroidy, ale i jiné léky). Nikdy žádný lék nevysazujte ani neměňte jeho dávkování bez souhlasu lékaře.

Jak dlouho trvá zánět pohrudnice?

Doba léčby zánětu pohrudnice závisí na vyvolávající příčině. U pleuritidy způsobené virovou infekcí (která je nejčastější) příznaky odezní do několika dní. 

U bakteriálních pleuritid (v důsledku pneumonie, tuberkulózy či empyému) je léčba dlouhodobá a trvá několik týdnů až měsíců. 

U pleuritid v souvislosti s nádorovým onemocněním je léčba opět dlouhodobá a může trvat i řadu měsíců až let. 

Někdy (vzácně) se pleuritida nevyléčí vůbec.

Komplikace zánětu pohrudnice

Komplikace zánětu pohrudnice se vyskytují vzácně. 

Mezi nejčastější komplikace pleuritidy patří (4): 

• Pleurální výpotek: ten vzniká zejména jako komplikace nedoléčené nebo špatně léčené suché pleuritidy nebo při vlhkých pleuritidách vyvolaných baktériemi (jako komplikace pneumonie, tuberkulózy, apod.).
• Zápal plic (pneumonie) až empyém: při nedoléčené suché pleuritidě a nedostatečném odhlenění po odeznění bolestí, může vzniknout zápal plic až empyém hrudníku (přítomnost hnisu v hrudní dutině), jako komplikace zánětu pohrudnice.
• Pleurální srůsty: po opakovaných a častých zánětech pohrudnice mohou vzniknout srůsty, které ztěžují dýchání. Ty je pak většinou nutné odstranit chirurgicky.

Kdy vyhledat lékaře?

Při jakýchkoli bolestech na hrudi, které trvají déle než 15 minut a jsou spojeny s dušností, pocením, nevolnosti, zvracením, pocitem tísně na hrudníku či vystřelováním bolesti do čelistí, krku, ramene nebo břicha si okamžitě zavolejte záchranku na čísle 155. 

Stejně tak si zavolejte okamžitě záchranku, pokud je bolest na hrudi spojená s vykašláváním krve. 

Pokud vás trápí ostrá bodavá bolest na hrudi při nádechu, která se zhoršuje při kašli, kýchání a změně polohy, ale není spojena s výše uvedenými příznaky (pocení, nevolnost, zvracení, vyzařování bolesti, vykašlávání krve), vyhledejte vašeho praktického lékaře a popište mu vaše příznaky. 

Lékař vás vyšetří, nasadí vhodnou léčbu a případně doporučí další vyšetření u specialistů.

Co s z článku odnést?

Zánět pohrudnice je nepříjemné a bolestivé onemocnění, které se projevuje ostrou až bodavou bolestí na hrudi při nádechu, která se zhoršuje při kašli, kýchání a tělesné námaze. Mohou se objevit i projevy dušnosti. Většinou je toto onemocnění způsobené virovou infekcí (vzniká nejčastěji při chřipce nebo těsně po ní) a obvykle odezní samo bez nutnosti léčby. Této formě onemocnění se říká suchá pleuritida. 

Někdy může být zánět pohrudnice vyvolán baktériemi, nádorovým onemocněním nebo autoimunitními chorobami. V takovém případě je často spojen se vznikem výpotku a vzniká vlhká pleuritida, která je závažnější a je nutné jí léčit u lékaře.

Léčba pleuritidy závisí na vyvolávající příčině a zahrnuje, mimo jiné, léčbu bolesti, zánětu a režimová opatření. Někdy je nutné zánět pohrudnice léčit v nemocnici. 

Celková doba léčby je od několika dnů až po několik měsíců a let (v nejzávažnějších případech). 

Komplikace pleuritidy jsou vzácné a patří mezi ně pleurální výpotek, zápal plic nebo srůsty (adheze) pleury.