Was passiert im Arztgespräch?

Zunächst musste ich zwischen zwei Arten von medizinischen Entscheidungen unterscheiden. Zum einen evidenzbasierte Entscheidungen. Diese sind für Menschen intuitiv erfassbar, da es für solche Entscheidungen ausreichend medizinische Belege für eine bestimmte Behandlungsmethode gibt. Beispiel: Bakterielle Infektionen werden am besten mit Antibiotika behandelt.

Weniger intuitiv, aber dennoch sehr häufig, sind präferenzbasierte Entscheidungen. In der Medizin gibt es häufig keine eindeutige Behandlungsmethode. Mit anderen Worten, das Wissen des Arztes reicht nicht aus, um einen Patienten auf eine eindeutige medizinische Entscheidung hinzuweisen. Unter solchen Umständen werden die Präferenzen eines Patienten bei der Wahl einer Behandlungsmethode ebenso wichtig wie die vorhandenen medizinischen Informationen über die Risiken und Vorteile jeder Option. Überraschenderweise sind solche Entscheidungen sehr häufig.

Die medizinische Fachzeitschrift BMJ hat 3.000 medizinische Behandlungsstudien analysiert und festgestellt, dass bei 50 Prozent der gewählten Behandlungen die tatsächliche Wirksamkeit unbekannt war. Das heißt also, jede zweite medizinische Entscheidung fällt in die Kategorie präferenzbasiert. Haben Sie auch schon präferenzsensible Entscheidungen erlebt? Denken Sie etwa an einen Meniskusriss, der mit einem chirurgischen Eingriff oder mit Physiotherapie behandelt werden kann, oder verschiedene Optionen für die Krebsvorsorge – ist eine Darmspiegelung nötig oder gibt es nicht-invasive Alternativen –, oder ganz alltägliche Entscheidungen wie „nehme ich ein Hustenmittel oder heilt es von alleine?“

Im Bereich der Schwangerschaft und der Geburt werden einige Entscheidungen getroffen, die als präferenzsensitiv anzusehen sind. Etwa bei der Wahl einer Betäubung während der Wehen, bei der Entscheidung zu einer natürlichen Geburt nach Kaiserschnitt bei der letzten Entbindung oder bei einer Fruchtwasseruntersuchung zur Diagnose von Krankheiten beim Kind. Für solche Entscheidungen ist die Stimme der Patientin äußerst wichtig, somit kommt zu der medizinischen Betrachtung eine persönliche hinzu. Ich habe die Ergebnisse der Patienten-Doktor-Interaktionen für präferenzbasierte Entscheidungen untersucht und den Grad der Übereinstimmung zwischen Ärzten und Patienten bei der Beurteilung des Entscheidungsmodus gemessen. Ich wollte wissen, wie wurde die Entscheidung getroffen: Vom Patienten? Vom Arzt? Oder von beiden zusammen?

Dyadische Interviews verdienen mehr Aufmerksamkeit

Die Studie fand in einem großen Forschungskrankenhaus im Mittleren Westen der USA statt. Arzt und Patient in einer Sprechstunde wurden zu einem „Paar“ und der dyadische Befragungsansatz wurde verwendet, um Ähnlichkeiten und Unterschiede in der Darstellung der Konsultation durch den Arzt und die Patienten abzuschätzen. In Studien zum Verbraucherverhalten sind dyadische Interviews selten. Häufiger werden gemeinsame Interviews von zwei Personen durchgeführt. Dabei geben beide ihre eigene Meinung ab, die auf den Kommentaren des jeweils anderen aufbauen. Meiner Ansicht nach verdient der dyadische Ansatz jedoch mehr Aufmerksamkeit.

Es werden zwei Tiefeninterviews im Anschluss an ein Arzt-Patienten-Gespräch durch unabhängige Interviewer durchgeführt, also ein Gespräch mit dem Arzt, ein Gespräch mit dem Patienten. Dies wäre die Methode der Wahl in einer idealen Welt. Es gab jedoch in meiner Untersuchung einige Einschränkungen: Manche Ärzte betreuten acht bis zehn Patienten in einer Vier-Stunden-Schicht und hatten keine Zeit für Gespräche zwischen den Sprechstunden. Nach mehreren Konsultationen waren für sie aber die Details einer bestimmten Patientin nur noch schwer zu erinnern. Unser Budget erlaubte zudem nur einen Interviewer in jeder Einrichtung. Ich benutzte daher einen strukturierten Fragebogen, um den Input des Arztes unmittelbar nach der Konsultation abzufragen. Ein qualitatives Interview mit einem Arzt nach jedem Patientengespräch war nicht durchführbar, sehr wohl aber eine schriftliche Befragung mit einem kurzen, strukturierten Fragebogen. Ärzte nutzten eine kurze Pause zwischen den Patientengesprächen, um die Fragebögen auszufüllen, und hatten sogar Zeit, eine offene Frage zu beantworten.

Die Patienten hingegen wollten nach dem Arztbesuch gerne an einem ausführlichen Interview teilnehmen. Wer sich auf lange Wartezeiten in der Arztpraxis vorbereitet, hat auch Zeit für zusätzliche 30 Minuten, um mit einem Forscher nach der Konsultation zu sprechen, besonders wenn das Interview mit einem Incentive belohnt wird. Als Teil des Diskussionsleitfadens baute ich Dyadic-Option-Scale-Fragen sowohl im Interview als auch in der Ärztebefragung ein. Diese Skala, die ursprünglich von Elwyn und Kollegen 2003 entwickelt und später von Melbourne et al. aktualisiert wurde, hilft, um die Sichtweise des Dienstleisters und des Patienten auf die vorangegangene Interaktion zu erfassen. Ich benutzte die 12-Punkte-Skala, um sowohl den Grad der Übereinstimmung in Hinsicht auf die Präferenzen eines Patienten als auch den Grad der Beteiligung an der Entscheidung zu messen. Die Skala umfasste die folgenden kritischen Komponenten, die eine gemeinsame Entscheidungsfindung definieren:

• Verständigung darüber, dass eine Entscheidung zwischen zwei Alternativen besteht.
• Darstellung der Risiken und Vorteile, die mit beiden Alternativen verbunden sind.
• Detaillierte Diskussion dieser Alternativen.
• Informationen über zusätzliche Quellen, die dem Patienten helfen können, eine Entscheidung zu treffen.
• Präferenzen des Patienten hinsichtlich der Frage, ob er an der Entscheidung teilnehmen soll oder nicht.
• Verständigung darüber, dass die Entscheidung während der Sprechstunde getroffen oder auf später verschoben wird, und die Möglichkeit, später zur Entscheidung zurückzukehren.

Dies half, eine Lücke in der Wahrnehmung des Beratungsergebnisses von Patient und Arzt zu schließen.

Die Studie ergab, dass bei der Beurteilung des Entscheidungsmodus nur in einer von drei Begegnungen eine vollständige Übereinstimmung zwischen Arzt und Patient bestand. Viele Entscheidungen, die Ärzte als patientenbezogen einstuften, wurden von den Patienten als gemeinsam gefällte Entscheidung angesehen, was auf die Notwendigkeit einer stärkeren Unterstützung – emotional wie informativ – seitens der Ärzte hinweist. In diesem Projekt hat das dyadische Interview dazu beigetragen, die Kluft zwischen Patienten und Ärzten aufzuzeigen, indem Tools eingesetzt wurden, die auf unterschiedliche Zielgruppen zugeschnitten waren und gleichzeitig vergleichbare Rückmeldungen zeitnah und kostengünstig erfassen konnten.

Literatur

• https://www.wsj.com/articles/the-talking-cure-for-health-care-1377785721?tesla=y
• https://well.blogs.nytimes.com/2014/02/27/can-doctors-be-taught-how-to-talk-to-patients/
• BMJ’s Clinical Evidence Efficacy Categorizations http://clinicalevidence.bmj.com/x/set/static/cms/efficacy-categorisations.html
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3690119/
• https://www.healthline.com/health-news/dreading-colonoscopy-other-effective-tests-for-colon-cancer-032015
• Banister, E. N., & Hogg, M. K. (2004). Negative symbolic consumption and consumers’ drive for self-esteem: The case of the fashion industry. European Journal of Marketing, 38(7),  850-868.
• Elwyn, Glyn, Adrian Edwards, Michael Wensing, Kerenza Hood, Christine Atwell, and Richard Grol. "Shared decision making: developing the OPTION scale for measuring patient involvement." Quality and Safety in health care 12, no. 2 (2003): 93-99.
• Melbourne, E., Sinclair, K., Durand, M. A., Légaré, F., & Elwyn, G. (2010). Developing a dyadic OPTION scale to measure perceptions of shared decision making. Patient education and counseling, 78(2), 177-183.